ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Динамическая афазия возникает при поражении заднелобных отделов левого доминантного по речи полушария, т. е. отделов третьего функционального блока — блока активации, регуляции и планирования речевой деятельности.

Основным речевым дефектом при этой форме афазии является трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. При динамической афазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной. При грубой выраженности расстройства отмечается не только речевая, но и общая аспонтанность, безынициативность, возникает выраженная эхолалия, а иногда и эхопраксия, когда как бы механически повторяются за собеседником не только произнесенные им слова, вопросы, но и движения.

Нарушение экспрессивной речи. Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции, от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени нарушения речевой коммуникации. В основе динамической афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз. Больные нуждаются в постоянной стимуляции речи. Их речь отличается примитивностью синтаксической структуры, наличием речевых шаблонов, при этом не наблюдается аграмматизма.

Центральным звеном при динамической афазии является нарушение спонтанного развернутого высказывания. При пересказе по сюжетной картинке произносятся отдельные, не связанные между собой фрагменты, не выделяются основные смысловые звенья; например; «Вот... у хозяина была курица... и золотые яйца... и он ее убил,., вот!» (пример А. Р. Лурия, 1975).

При динамической афазии могут наблюдаться псевдоамнестические трудности при назывании предметов и особенно при вспоминании фамилий или имен знакомых людей, названий городов, улиц и т. п. В отличие от больных с акустико-мнестической и семантической афазией эти больные не прибегают к помощи фразеологического описания функций предмета, подсказ первого слога слова может явиться пусковым толчком, деблокирующим инертность протекания речевого поиска слов. Из-за инертности протекания речевых процессов испытываются значительные трудности при задании произвести обратный порядковый счет, например, от двадцати к одному.

При более массивных поражениях левой лобной доли выявляется глубокое нарушение порождения сложных мотивов, замыслов и программ поведения (А. Р. Лурия, 1969, 1975), не проявляется интерес к окружающему, не формулируются никакие просьбы, не задаются вопросы. Спонтанная речь может совсем отсутствовать. Диалогическая речь грубо нарушена и характеризуется эхолалическим повторением вопросов.

В более легких случаях эхолалично заимствуется часть вопроса собеседника, при этом придается ей правильная грамматическая форма. Например, на вопрос: «Вы сегодня завтракали?» звучит ответ: «Мы сегодня завтракали». В речи наблюдается много персевераций. Например, назвав карандаши с помощью подсказанного слова цветные, больной продолжает называть следующие предъявленные ему предметы «душистые карандаши», «чайные карандаши» (вместо слов цветы, ложки).

Нарушение понимания речи. При поражении премоторных систем нарушается не только процесс развертывания речевого замысла, но и свертывания речевых структур, необходимых для понимания смысла текста.

При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной речи, особенно предъявляемой в несколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями, остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета, возникает псевдоотчужденность смысла слова

При выраженной динамической афазии, как и при эфферентной моторной афазии, обнаруживается нарушение чувства языка, возникают затруднения в понимании сложных фраз, особенно инвертированных, требующих для своего понимания перестановки элементов предложения.

Эти трудности в понимании сложных высказываний связаны с недостаточной активностью больных, инертной фиксацией их внимания на значении отдельных элементов с нарушением понимания грамматических средств языка.

При динамической афазии чтение и письмо остаются сохранными и служат задаче восстановления плана высказывания.

Элементарный счет при динамической афазии остается сохранным даже при грубом распаде экспрессивной речи. Однако при этой форме афазии резко нарушается решение арифметических задач, требующих для своего осуществления построения плана действий (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, 1966).

Нередко встречаются больные с так называемыми «комплексными» афазиями: афферентно-эфферентной, эфферентной с динамическим компонентом, сенсомоторной афазией и т. п., обусловленными тем, что при травме или нарушении мозгового кровообращения страдают рядом лежащие речевые зоны или имеется несколько очагов поражения. При «комплексных» афазиях прежде всего следует преодолевать расстройства более низкого уровня, например апраксию артикуляционного аппарата и нарушением фонематического слуха до преодоления симптомов эфферентной моторной афазии или акустико-мнестической афазии и т. п.

При поражении первого «функционального блока» (подкорковых отделов мозга, выполняющих функции тонуса и бодрствования коры головного мозга) возникают нарушения внимания, памяти, клятеринг (заикоподобное спотыкание в процессе речи) и недолговременные псевдоафазические речевые расстройства по типу эфферентной моторной и акустикомнестической афазий, что объясняется снижением активации заднелобных и височных отделов мозга. Особенностью этих речевых расстройств является их флуктуативность или «зыбкость»: в течение одного и того же занятия эти речевые нарушения то возникают, то исчезают, а также сохранность чтения и письма.

Афазия у левшей. Абсолютными правшами являются лишь 40—42% населения. Абсолютными левшами — 5—8% , остальные 50% населения являются либо скрытыми, латентными, парциальными или переученными с левой руки на правую левшами, либо правшами с признаками левшества. Нередко афазические нарушения у лиц, переученных с левой руки на правую редуцируются спонтанно в течение 1—7 дней, в связи с чем эти больные в логопедической помощи не нуждаются. Девши со стойкими речевыми расстройствами составляют около 30% от общего числа больных с афазией.

Афазии у левшей, возникающие при поражении правого полушария, менее выражены, что объясняется высокими компенсаторными возможностями левого полушария. Более грубо у левшей проявляются речевые расстройства, при поражении левого полушария, что объясняется, вероятно, тем, что в процессе переучивания ребенка-левши с левой руки на правую и обучения его письму правой рукой у него в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в премоторной, постцентральной и височной долях головного мозга.

Ряд афазических нарушений у переученных или парциальных левшей несколько отличается от тех же форм афазий у правшей. Прежде всего это касается афазий, возникающих при поражении вторичных полей коры головного мозга, при которых возникают афферентная («проводниковая») моторная афазия, эфферентная моторная афазия и акустико-гностическая афазия (Бурлакова М. К., 1988, 1989, 1997), в связи с чем их следует называть парциальной афферентной моторной афазией, парциальной эфферентной моторной афазией и парциальной акустико-гностической афазией у левшей.

Истинная акустико-гностическая афазия у левшей практически не наблюдается в связи с высокой взаимозаменяемостью функций височных долей обоих полушарий. Однако у левшей иногда при поражении височной доли возникает своеобразная сенсорная афазия, получившая в «классической» классификации название «транскортикальной» сенсорной афазии. При этом варианте акустико-гностической афазии возникает диссоциация между полным непониманием речи, относительной сохранности понимания читаемого текста, возможности записи слов под диктовку без понимания значения слова. В речи этих больных отсутствует жаргонофазия и литеральные парафразии. Речь аграмматична.

Парциально-афферентная и эфферентная моторные афазии у левшей характеризуются относительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при невозможности составления фразы по картинке. Более того, при афферентной («проводниковой» по классической классификации) моторной афазии выявляется наряду с сохранной собственной речью грубейшая апраксия артикуляционного аппарата, приводящая к полному нарушению повторения слов (далее только что свободно произнесенных больным), полной невозможностью из-за артикуляторных трудностей называния предметных рисунков, составления фразы по картинке, чтение вслух и записи слов под диктовку. У этих больных может наблюдаться грубейшее нарушение счета даже в пределах первого десятка, что не наблюдается у правшей с той же формой афазии, и грубейшее нарушение понимания всех средств языка, передающих пространственно-временные отношения предметов и понятий, антонимов, предлогов, наречий. Возникают трудности в ориентации в пространстве при показе предметов и рисунков, при полной сохранности фонематического слуха. Эти грубые нарушения в пространстве распространяются на «механизмы» чтения и письма не только в связи с возможностью зеркального написания отдельных букв, но и в тенденции читать слова справа налево и писать сначала конечные слоги слова. Так проявляется у этих больных в навыках письма, чтения и понимания нарушения конструктивно-пространственного праксиса. В связи с нарушением ситуативной речи и амнестических трудностей эти больные похожи на больных с височными афазиями, однако сохранность у них фонематического слуха и слухоречевой памяти, грубые нарушения конструктивного праксиса и апраксия артикуляционного аппарата указывает на нижнетеменную локализацию речевого расстройства. В некоторых случаях у левшей наблюдается комплексная афферентная («проводниковая») афазия и акустико-мнестическая афазия.

При парциальной эфферентной моторной афазии у левшей основные трудности возникают при составлении фразы по сюжетной картинке, негрубая аграфия, персеверации в устной речи и письме при значительной сохранности ситуативной речи, реализуемой как и при «проводниковой» афазии сохранным у этих больных первично доминантным по речи правам полушарием (М. К. Бурлакова, 1990, 1997).

При парциальных эфферентной и афферентной моторной афазиях у левшей на стадиях средних и поздних этапов восстановления наблюдается феномен «дограмматического» письма, при котором выявляется утрата всех элементарных навыков письма: правописания предлогов и приставок, безударных гласных, употребления мягкого знака, заглавных букв в личных именах, зеркальное написание некоторых букв и т. д. Например, такой больной пишет: «малчик при ехал фдирев-ню гбабушке». «Дограматическое» письмо отмечается только у больных с афазией левшей, не наблюдается у правшей и не имеет ничего общего с дисграфией или аграфией при всех формах афазии.

При этих формах афазии у левшей перспективы восстановления речевых функций несколько лучше, чем у правшей. Методы коррекционно-педагогической работы при афазии у левшей и правшей одинаковы, так без преодоления апраксии артикуляционного аппарата при так называемой «проводниковой» афазии невозможно преодолеть аграфию и алексию, восстановить функции повторения и называния. Однако у левшей с акустико-мнестической и семантической афазией речевые расстройства остаются стойкими и трудно преодолимыми. Динамическая афазия у левшей практически не наблюдается, что объясняется высокой взаимозаменяемостью у левшей функций заднелобных отделов головного мозга (М. К. Бурлакова, 1997).

Очень редко наблюдается, так называемая «перекрестная» афазия, т. е. истинная картина непарциальной афферентной моторной афазии у левшей, при поражении левого полушария у левшей и правого полушария у правшей. У этих больных речь отсутствует полностью до тех пор, пока с ними не будут начаты систематические логопедические занятия.

Исследование высших корковых функций при афазии проводится по следующей схеме:

1. Исследование общей способности к речевой коммуникации — беседа с целью выяснения полноты собственной речи больного, понимания им ситуативной, обиходной речи, степени речевой активности.

2. Исследование понимания речи. Предъявляются на слух специальные одно- и многозвеньевые инструкции; задания по нахождению предметов; предлагается пересказ прослушанных коротких текстов; решение логико-грамматических конструкций. Исследуется фонематический слух; слухоречевая память; понимание смысла пословиц.

3. Исследование экспрессивной речи: автоматизированной речи, повторения звуков, слогов, слов различной степени сложности, называния предметных картинок, называния действий, составления фраз и текстов по сюжетным картинкам, пересказ прочитанного текста.

4. Исследование чтения, письма и счета.

5. Исследование орального, пространственного и динамического праксиса.

6. Исследование акустического и оптического гнозиса.

Обследование «рукости» (т. е. тесты на левшество-правшество) у взрослых больных с афазией.

1. Фамилия. Имя. Отчество. 2. Сторона поражения головного мозга. 3. Имеется ли левшество в роду. Кто левша. 4. Считает ли себя левшой, амбидекстром. правшой. 5. Переучивался ли в детстве, в школе с левой руки на правую? Кого в семье сам переучивал? 6. Были ли в детстве или позже травмы, ожоги или другие заболевания правой руки. 7. Имеется ли в семье заикание? Заикался ли сам? Когда начал говорить? Были ли трудности обучения русскому языку и письму в начальной школе? 8. Нейропсихологические тесты на определения левшества-правшества: а) ведущий, целевой глаз (Л, П); б) переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (Л, П); в) «Поза Наполеона»: верхняя рука (Л, П); г) Аплодирование: верхняя ладонь; д) величина лона ногтя большого пальца или мизинца (Л, П); е) развитость венозной системы на руках (Л, П); ж) какая кисть руки длиннее на 1—2 мм; з) ведущая нога в спорте (Л, П). Наличие ряда психологических тестов по признакам левшества-правшества говорит о степени парциальности «рукости». Далее исследуется наличие. 9. Трудовых и бытовых навыков, в которых больной пользовался левой рукой: а) какой рукой держит ложку, чашку, карандаш; б) может писать, чертить, рисовать; в) шить, вязать, выжимать белье; г) чистит зубы, одежду, обувь; д) какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове; е) какой рукой удобнее мыть посуду, окна, отпирать дверь, стричь бумагу, ногти; ж) какой рукой метет пол, копает, пилит, забивает гвозди, ввинчивает лампочку; з) какой рукой лучше играет на музыкальной инструменте.

Эти же тесты проверяются у ближайших родственников больного.

Основными признаками левшества является наличие генетически обусловленного левшества у родственников больного по линиям отца и матери, с учетом влияния не родственных линий больного, выявление при помощи тестов ведущих глаза и руки, а так же ряда профессиональных навыков.

При подведении итогов обследования высших корковых функций больного составляется общая характеристика его речи при соблюдении следующего плана: наличие левшества (по А. Р. Лурия, 1969), степень контактности страдающего афазией, ориентированность его в окружающем, его истощаем ость. Характеризуется степень нарушения понимания речи, того, что преобладает в картине нарушения понимания: фонематический слух, импрессивный аграмматизм, персевераторность при выполнении заданий, понимание сложных инструкций и отдельных слов, фразеологических оборотов, особенности слухоречевой памяти. Фиксируется степень распада экспрессивной речи, наличие персевераций, характер вербальных и литеральных парафразий; возможность повторения отдельных звуков, слов, серий слов и предложений; возможность называния, составления фразы по простой сюжетной и по серии сюжетных картинок. Отмечается возможность чтения про себя, выполнения письменных инструкций, узнавания отдельных слов при грубом нарушении чтения, запись букв, слов и фраз под диктовку, самостоятельное письмо, обязательно отмечается наличие литеральных и вербальных парафазии, пропусков и перестановок букв, слогов и слов в предложении, наличие персевераций.

Проверяется выполнение больным плана математических действий, возможность перехода через десяток, наличие оральной и артикуляторной апраксии, динамической или конструктивно-пространственной апраксии, сохранность оптического и акустического гнозиса. Проводится тщательное обследование у больного (опрос, тесты) наличия левшества.

На основании анализа нейропсихологического комплексного обследования делается результатирующее заключение о форме афазии, степени распада всех функций.